◇398元/支的進(jìn)口采血管，串換相應(yīng)名稱(chēng)，即自費(fèi)項(xiàng)目變可報(bào)銷(xiāo)

◇靠著小小一根留置針，有的醫(yī)院一年多時(shí)間“創(chuàng)收”超500萬(wàn)元

◇僅一家醫(yī)院，超醫(yī)保限定開(kāi)具某抗生素達(dá)10萬(wàn)多支

騙保 朱慧卿圖/本刊

醫(yī)?；鹗侨罕姷?ldquo;救命錢(qián)”。日前，安徽省太和縣多家醫(yī)院涉嫌騙保問(wèn)題引發(fā)關(guān)注，國(guó)家醫(yī)保局第一時(shí)間派出工作組，赴太和縣現(xiàn)場(chǎng)督辦。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)收驅(qū)動(dòng)下，違法、違規(guī)、違約套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象在個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)仍然多發(fā)，且手法更趨專(zhuān)業(yè)、隱蔽。

今年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。多位受訪專(zhuān)家和基層干部建議，持續(xù)加大打擊力度，堅(jiān)持多策合力補(bǔ)齊監(jiān)管短板，不能讓醫(yī)保救命錢(qián)變成創(chuàng)收來(lái)源。

一根留置針“創(chuàng)收”超500萬(wàn)元

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些手法更加專(zhuān)業(yè)的騙保行為在個(gè)別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)頻發(fā)，隱匿在患者就診全程，不僅侵蝕醫(yī)?；鸢踩械倪€損害患者生命健康。

——串換“變臉”，改個(gè)名稱(chēng)自費(fèi)變可報(bào)銷(xiāo)。在中部某醫(yī)院，一家第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)檢查患者出院結(jié)算清單發(fā)現(xiàn)，一支398元的進(jìn)口采血管，患者一次用5支，一次的費(fèi)用近2000元，醫(yī)院在錄入系統(tǒng)時(shí)修改相應(yīng)名稱(chēng)，即自費(fèi)項(xiàng)目也成了可報(bào)銷(xiāo)。

往往越是臨床常規(guī)、大量使用的項(xiàng)目，就越可能成為串換套取的重點(diǎn)。記者在南方某三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小小一根留置針，也能成創(chuàng)收“利器”，患者實(shí)際接受的是10元左右一次的靜脈輸液（留置針），套成“靜脈置管術(shù)”即變成60元/次。僅靠這一項(xiàng)，這家醫(yī)院一年多時(shí)間違規(guī)收費(fèi)超500萬(wàn)元。

為串換更高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，有的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)患者從入院到出院病情“一成不變”。依據(jù)護(hù)理常規(guī)，患者住院期間需按照病情變化調(diào)整護(hù)理級(jí)別，然而，在一家三甲醫(yī)院，多達(dá)9000余人次從入院到出院均按一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，經(jīng)檢查人員剔除重癥醫(yī)學(xué)科等相應(yīng)科室以及相關(guān)重癥診斷，發(fā)現(xiàn)仍有超七成患者事實(shí)上應(yīng)參照二級(jí)護(hù)理收費(fèi)。

——拆分收費(fèi)，一臺(tái)手術(shù)算三次。在一家高校附屬醫(yī)院，一位心腦血管患者同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮主動(dòng)脈氣囊反搏動(dòng)術(shù)，開(kāi)數(shù)字減影血管造影（介入）3例。按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格相關(guān)規(guī)定，同臺(tái)手術(shù)只收取1例費(fèi)用，然而，在這家醫(yī)院卻被拆分收了3次，原本500元的費(fèi)用變成了1500元，在醫(yī)保目錄中按乙類(lèi)報(bào)銷(xiāo)。

有的醫(yī)囑上只開(kāi)具了心臟彩色多普勒檢查，收費(fèi)卻按心臟彩色多普勒超聲、普通二維超聲心動(dòng)圖、普通心臟M型超聲、室壁運(yùn)動(dòng)分析、左心功能測(cè)定、組織多普勒顯像6項(xiàng)收費(fèi)。在西部一家醫(yī)院，經(jīng)檢查人員與醫(yī)院彩超室工作人員核實(shí)，這家醫(yī)院的心臟彩超為套餐式收費(fèi)。靠這一方式，這家醫(yī)院僅一個(gè)科室就涉及多收費(fèi)70余萬(wàn)元。

在套取醫(yī)?；鹕仙米?ldquo;數(shù)字”文章，診療行為經(jīng)不住大數(shù)據(jù)分析，出現(xiàn)“數(shù)據(jù)打架”現(xiàn)象。有的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)氧氣吸入（持續(xù)吸氧）和心電監(jiān)測(cè)項(xiàng)目單日收費(fèi)數(shù)量超過(guò)了單日可用最大量。有的一味做“加法”，以致醫(yī)院近40種耗材的計(jì)費(fèi)數(shù)量超過(guò)了科室實(shí)際領(lǐng)用數(shù)量。

——超限用藥，既浪費(fèi)資金又損害健康。在南方某三甲醫(yī)院，相關(guān)部門(mén)抽取一款醫(yī)保限有藥敏試驗(yàn)證據(jù)的抗生素使用情況分析發(fā)現(xiàn)，一年多時(shí)間，這家醫(yī)院無(wú)藥敏報(bào)告證據(jù)使用的該款抗生素達(dá)10萬(wàn)多支，涉及違規(guī)金額近400萬(wàn)元。不僅如此，作為醫(yī)保限重癥感染，其他抗菌素?zé)o效的感染才使用的特殊級(jí)抗生素，亞胺培南西司他汀和美羅培南兩款藥物不僅被用在非必須用藥患者身上，且使用期間頻繁切換。

一名當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局干部道出貓膩所在：之所以頻繁切換，是為了避免某款藥物總量過(guò)高，引起監(jiān)管部門(mén)注意。一名三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師說(shuō)，如此超醫(yī)保限定使用抗生素，不僅浪費(fèi)醫(yī)?；穑赡軒?lái)因不合理用藥導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥等問(wèn)題，損害患者生命健康。

“不這么收怎么發(fā)工資，怎么還貸款？”

一位多次參與醫(yī)保檢查的業(yè)內(nèi)專(zhuān)家曾遇到這樣一幕：有醫(yī)院負(fù)責(zé)人外出交流獲悉相關(guān)騙保手法后，要求醫(yī)院相應(yīng)人員照辦，一位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)此提出異議，這名負(fù)責(zé)人反問(wèn)：不這么收怎么發(fā)工資，怎么還貸款？隨后，這家醫(yī)院即通過(guò)系統(tǒng)設(shè)置，針對(duì)相應(yīng)項(xiàng)目自動(dòng)按照更高標(biāo)準(zhǔn)串換收費(fèi)。

多位受訪專(zhuān)家和基層醫(yī)保監(jiān)管干部指出，不同于一些個(gè)體欺詐騙保行為，在個(gè)別地方，創(chuàng)收驅(qū)動(dòng)下的騙保行為更多呈現(xiàn)集體違規(guī)特點(diǎn)，且由于涉及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)整體利益而更加專(zhuān)業(yè)、隱蔽。然而，與此相對(duì)應(yīng)的是，當(dāng)前基層醫(yī)保基金監(jiān)管普遍面臨監(jiān)管力量不足、專(zhuān)業(yè)性不夠的困境。

一位縣醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人告訴記者，全縣定點(diǎn)機(jī)構(gòu)120余家，一個(gè)月僅住院患者就達(dá)1萬(wàn)人次以上，而負(fù)責(zé)日常醫(yī)?；说墓ぷ魅藛T僅寥寥數(shù)名。而在有的縣，縣里組織檢查往往需要從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員參與，遇到一些專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的科室和專(zhuān)科醫(yī)院，由于全縣都找不出幾個(gè)專(zhuān)業(yè)人員，“只能去數(shù)一數(shù)人數(shù)”。

中國(guó)社科院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震指出，在部分地方，監(jiān)管方與被監(jiān)管方之間的角色定位難以厘清，在一定程度上加大了醫(yī)保違規(guī)查處難度。有時(shí)甚至出現(xiàn)監(jiān)管部門(mén)針對(duì)違規(guī)問(wèn)題提出追罰，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以維持當(dāng)?shù)卣ａt(yī)療秩序?yàn)橛捎憙r(jià)還價(jià)。

記者在基層采訪了解到，取消藥品加成后，一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為門(mén)診不掙錢(qián)，一門(mén)心思做起“住院”文章，通過(guò)低標(biāo)準(zhǔn)入院、小病大治違規(guī)套取醫(yī)?；穑t(yī)保部門(mén)查處并追回資金后，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人竟找到縣醫(yī)保局，聲稱(chēng)少了這筆錢(qián)，機(jī)構(gòu)日常運(yùn)轉(zhuǎn)將難以為繼。

受各方影響，監(jiān)管部門(mén)往往投鼠忌器，在一些地方違規(guī)處罰陷入只能追回醫(yī)院承認(rèn)的部分，或能追回就不罰、能少罰就少罰的怪圈。一位地方醫(yī)保局負(fù)責(zé)人告訴記者，監(jiān)管部門(mén)針對(duì)當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)200多萬(wàn)元違規(guī)金額，但最終醫(yī)院只承認(rèn)并追回了數(shù)十萬(wàn)元。

用好醫(yī)保救命錢(qián)

記者了解到，國(guó)家醫(yī)保局將在全國(guó)范圍內(nèi)部署開(kāi)展欺詐騙保行為集中專(zhuān)項(xiàng)整治工作，強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。

一位醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士建議，在醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查中更多引入第三方及社會(huì)力量，并有針對(duì)性引入監(jiān)督檢查所需的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、醫(yī)療藥品、信息技術(shù)、法律事務(wù)等方面的專(zhuān)業(yè)人才，既彌補(bǔ)醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督檢查力量不足的短板，更增強(qiáng)監(jiān)督檢查的專(zhuān)業(yè)性、有效性和公平性。

當(dāng)前各地探索引入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，使得不少騙保行為無(wú)所遁形。在全國(guó)多個(gè)省市都參與搭建醫(yī)保智能審核平臺(tái)的武漢金豆醫(yī)療數(shù)據(jù)科技有限公司業(yè)務(wù)總監(jiān)張君杭建議，充分發(fā)揮新技術(shù)手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管上的支撐作用，推動(dòng)基金監(jiān)管從紙質(zhì)審核、人工審核階段進(jìn)入到智能化審核階段。

王震建議，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，運(yùn)用多元復(fù)合式支付方式改革和藥品耗材集中帶量采購(gòu)等政策，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，并進(jìn)一步提高醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)價(jià)值在基金結(jié)算中的比重，讓醫(yī)保基金為合理的診療行為買(mǎi)單，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，而非被價(jià)格虛高的藥品、耗材所綁架。

前不久，國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)，部分產(chǎn)品均價(jià)從1萬(wàn)多元降到700多元，預(yù)計(jì)可節(jié)約費(fèi)用109億元。在江西財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)稅與公共管理學(xué)院院長(zhǎng)張仲芳看來(lái)，這不僅有助于大幅減輕患者負(fù)擔(dān)，也為理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、提升醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值騰出了更多空間。（記者 高皓亮 閔尊濤）