拿到工傷保險賠償金后，保險公司還要賠嗎？

2021年4月，廈門某人力資源有限公司為12名員工向某保險公司投保了雇主責(zé)任險。保險期間內(nèi)，該公司員工嚴(yán)某在泉州市泉港區(qū)某工地上班期間猝死，并被確認(rèn)為工傷。事后，該公司與嚴(yán)某家屬達(dá)成賠付136萬元的賠償協(xié)議，并實際支付了85萬元。嚴(yán)某家屬還另外獲得近百萬元的工傷保險。該公司申請保險公司理賠雇主責(zé)任險85萬元時，保險公司卻以工傷保險已經(jīng)賠付完畢，其無須承擔(dān)額外賠償責(zé)任為由拒賠，故嚴(yán)某家屬訴至廈門市思明區(qū)人民法院。

思明區(qū)法院審理后認(rèn)為，工傷保險是用人單位必須為職工繳費參加的基本社會保險，雇主責(zé)任險是用人單位自愿投保的商業(yè)性保險。二者相互補充，共同發(fā)揮著保障勞動者基本權(quán)益的作用，構(gòu)成了我國的職業(yè)傷害保障體系。兩種保險在功能定位和實際理賠上并不沖突，用人單位在投保商業(yè)保險后，雇員遭受人身損害可同時獲得兩種保險的保護(hù)，但商業(yè)險的理賠金額應(yīng)當(dāng)扣除社會保險的賠付金額。在未投保工傷保險的情形下，保險公司則應(yīng)直接對雇主依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任在保險合同約定范圍內(nèi)進(jìn)行賠付。

思明區(qū)法院認(rèn)為，本案另一個爭議焦點是，保險條款約定被保險人未經(jīng)保險人書面同意的情況下，與傷亡雇員家屬所達(dá)成的和解賠付協(xié)議不能約束保險人，和解協(xié)議所確定并已實際支付的金額對保險人是否有約束力？或者說保險人是否有權(quán)重新核定賠付金額？

思明區(qū)法院認(rèn)為，上述條款是保險公司為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款，屬于民法典所規(guī)定的格式條款。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（四）》（以下簡稱保險法司法解釋四）第十四條的規(guī)定，被保險人對第三者所負(fù)的賠償責(zé)任經(jīng)被保險人與第三者協(xié)商一致，被保險人可以請求保險人直接向第三者賠償保險金。從該條來看，被保險人對第三者協(xié)商一致的金額即達(dá)到“賠償責(zé)任確定”的法律效果，無須經(jīng)保險人知情或同意。上述條款的目的是為了防止被保險人與第三者惡意串通，無正當(dāng)理由達(dá)成不合理的賠償金額，損害保險人利益。但人民法院在審理過程中對和解協(xié)議進(jìn)行合理性審查同樣可以達(dá)到該目的。對于不合理的和解方案金額，人民法院可酌情予以調(diào)整。工傷事故發(fā)生后，雇主與雇員之間的矛盾尖銳，在此情況下，雇主先行達(dá)成和解方案并實際賠付是用人單位擔(dān)當(dāng)主體責(zé)任、緩解社會矛盾的正向行為，應(yīng)予以肯定性評價。因此，經(jīng)法院審查在合情合理的范圍內(nèi)，不違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定的和解協(xié)議，仍然對保險人發(fā)生效力。

最終，思明區(qū)法院在綜合考慮保險合同的條款約定、投保雇主責(zé)任險的合同目的以及社會風(fēng)險疏導(dǎo)與化解等因素的基礎(chǔ)上，確認(rèn)了某人力公司與嚴(yán)某家屬所達(dá)成的136萬元賠付方案。最終，在扣除工傷保險待遇數(shù)額后，支持了某人力公司的理賠請求。該案保險公司上訴后，廈門市中級人民法院二審維持原判。

法官提示：為了保障當(dāng)事人的知情權(quán)，一方面，保險公司在接受投保之時，應(yīng)當(dāng)依法對免除自身責(zé)任的保險合同條款向投保人盡到提示和明確說明的義務(wù)，采取足以引起雇主注意的方式，確保雇主充分了解應(yīng)當(dāng)在保險事故發(fā)生后第一時間報案；另一方面，雇主在與雇員及其家屬協(xié)商賠償之時應(yīng)當(dāng)通知保險公司代表到場，避免后續(xù)可能的爭議。

在接到報案后，保險公司不僅要第一時間核實受損程度，還要積極參與雇主與雇員及其家屬的和解進(jìn)程，引導(dǎo)當(dāng)事人達(dá)成和解方案，對合理范圍內(nèi)的賠償金額，應(yīng)該及時核準(zhǔn)賠付，以保障勞動者的合法權(quán)益，減少社會成本，也避免當(dāng)事人矛盾升級，產(chǎn)生投訴、信訪等過激行為，從而進(jìn)一步擴大損失。在調(diào)解過程中如遇問題，可以委托當(dāng)?shù)厝嗣裾{(diào)解委員會、專業(yè)調(diào)解組織等中立客觀的第三方介入調(diào)解，利用第三方的專業(yè)或權(quán)威性，紓解雇主、雇員、保險人三方的緊張關(guān)系，促成調(diào)解方案的達(dá)成。

沒有高空作業(yè)證從高處摔傷，保險公司可以不賠嗎？

2021年8月，福建漳州某人力資源服務(wù)有限公司向某保險公司廈門分公司投保雇主責(zé)任險，被保險人為福建省某建設(shè)有限公司。在漳州某廠房建設(shè)工地的作業(yè)過程中，施工人員高某未系好安全繩，失足墜落致死。某建設(shè)有限公司與高某家屬達(dá)成賠償協(xié)議，分次實際支付130萬元賠償款。然而，某建設(shè)有限公司事后向保險公司索賠時，保險公司卻以高某未取得高空作業(yè)證，未按照規(guī)范系好安全繩為由，拒絕賠償，某建設(shè)有限公司因此訴至思明區(qū)法院。

思明區(qū)法院審理后認(rèn)為，保險公司援引的免責(zé)事由，有關(guān)“高處作業(yè)”的規(guī)定“指專門或經(jīng)常在墜落高度基準(zhǔn)面2米及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)”，源自特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定附件特種作業(yè)目錄，屬于部門規(guī)章，并非最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡稱保險法司法解釋二）第十條中規(guī)定的僅需提示就可生效的“法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形”。保險公司主張免責(zé)依法必須盡到提示及明確說明的法定義務(wù)。投保單的特別約定清單載明被保險人從事高空作業(yè)必須遵循高空作業(yè)安全規(guī)定，持有國家安監(jiān)部門簽發(fā)的特種作業(yè)操作證。投保人漳州某人力資源服務(wù)有限公司屬于專業(yè)投保人，在上述投保單上加蓋公章，并在投保人聲明處蓋章確認(rèn)保險人已向其詳細(xì)介紹并提供了保險條款，并就相關(guān)內(nèi)容及法律后果作了明確說明。故該責(zé)任免除條款成為保險合同的內(nèi)容。在高空作業(yè)中持證上崗并佩戴安全繩也是建筑業(yè)的行業(yè)慣例。

最終，思明區(qū)法院以雇主未履行安全管理職責(zé)，致使無高處作業(yè)特種資格人員在未系好安全繩時作業(yè)而墜亡，觸發(fā)保險合同免責(zé)條款約定為由，判決駁回原告全部訴訟請求。該案保險公司上訴后，廈門中院二審維持原判。

法官提示：關(guān)于免責(zé)條款的提示和明確說明問題，是司法實踐中爭議較大的一個問題。據(jù)不完全統(tǒng)計，當(dāng)前保險審判實踐中，有30%以上的案件涉及保險人的明確說明義務(wù)，保險人往往援引免責(zé)條款作為拒賠的依據(jù)，被保險人或受益人則以免責(zé)條款無效或保險人未向投保人履行明確說明義務(wù)因而免責(zé)條款不生效為由，要求保險人賠償或給付保險金。

現(xiàn)行保險法中關(guān)于保險人明確說明義務(wù)的規(guī)定主要散見于保險法第十七條第二款，保險法司法解釋二第九條至第十三條以及保險法司法解釋四第二條，這些規(guī)定分別就免除保險人責(zé)任條款的范圍、履行方式、舉證責(zé)任等方面進(jìn)行了規(guī)定。北京、江蘇、浙江、山東、福建、廣東等各高級法院曾經(jīng)通過會議紀(jì)要的形式對保險人明確說明義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)等問題作出規(guī)定。司法實踐中，對于保險合同雙方爭議免責(zé)條款的認(rèn)定，一般應(yīng)遵循：界定案涉事故是否屬于保險責(zé)任范圍、區(qū)分格式條款是否屬于保險法第十七條第二款所規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”、依據(jù)保險法第十七條、保險法司法解釋二相關(guān)條款甄別保險人就訟爭免責(zé)條款是否履行提示及明確說明義務(wù)，唯有經(jīng)過如此審查，該免責(zé)條款才可以發(fā)生法律效力。

當(dāng)然，案例中反映出保險銷售環(huán)節(jié)和保險條款的制定需要進(jìn)一步完善，保險中介機構(gòu)和人員的行為也需要進(jìn)一步規(guī)范。保險公司應(yīng)當(dāng)建立清晰、嚴(yán)謹(jǐn)、可回溯的投保流程；及時交付合理的保險條款，嚴(yán)格依法履行免責(zé)條款的提示與明確說明義務(wù)。

報案時間超過24小時，保險公司可以拒賠嗎？

2019年4月，江蘇鹽城某修建防腐公司為其8名員工向保險公司投保雇主責(zé)任險。保險條款規(guī)定，“出險后需 24小時內(nèi)報案，否則保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。”投保人聲明處載明：“保險人已向本人提供并詳細(xì)介紹了《丙保險公司雇主責(zé)任保險條款》及其附加險條款（若投保附加險）內(nèi)容，并對其中免除保險人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除、投保人被保險人義務(wù)、賠償處理、其他事項等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)，自愿投保本保險。”某修建防腐公司在投保人簽章處蓋章確認(rèn)。2019年10月11日，該公司員工高某在江蘇南通某船舶工程有限公司工作過程中，左眼不慎被鋼絲軋傷，送至醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為左眼角膜穿通傷，九級傷殘。出院后，2021年5月，某修建防腐公司經(jīng)鹽城市鹽都區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會調(diào)解，向高某支付了20.1萬元賠償款并申請理賠。保險公司以報案時間超過24小時為由拒賠，故某修建防腐公司訴至思明區(qū)法院。

思明區(qū)法院認(rèn)為，原保監(jiān)會2020年11月《關(guān)于對〈保險法〉有關(guān)索賠時限理解問題的批復(fù)》指出，“某些保險條款中關(guān)于索賠時限、通知期限等諸如此類的規(guī)定，不是一種時效規(guī)定，應(yīng)當(dāng)理解為是合同當(dāng)事人約定的一項合同義務(wù)。投保人或被保險人違反此項義務(wù)的責(zé)任應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同的約定及其違反所造成實際后果來確定，并不必然導(dǎo)致保險金請求權(quán)的喪失或放棄；此外，保險條款中的此類約定不得與法律關(guān)于訴訟時效或權(quán)利消滅時效的強制性規(guī)定相抵觸，尤其是不能違反公平原則”。雖然《中華人民共和國保險法》第二十一條規(guī)定投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人，但亦明確未及時通知的，只有在致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的情況下，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。雖然某修建防腐公司報案時間已超過保險事故24小時，但本案事故性質(zhì)、原因、損失程度等并不因此而無法查明。保險公司對有關(guān)部門作出的認(rèn)定工傷決定書及仲裁調(diào)解書的真實性亦無異議。24小時內(nèi)報案條款屬于《中華人民共和國保險法》第十九條第一款規(guī)定的免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的條款，且違反法律規(guī)定，應(yīng)屬無效。

最終，思明區(qū)法院據(jù)此判決保險公司向某修建防腐公司支付保險理賠款125835.38元。該案雙方均未上訴。

法官提示：24小時報案條款要發(fā)生效力，一方面需要保險人舉證證明已盡到明確提示、說明義務(wù)；另一方面還需要結(jié)合案件事實從法律上判斷報案行為與事故查明的關(guān)聯(lián)性。根據(jù)保險法第二十一條規(guī)定，保險人僅對因被保險人未及時通知而致使事故性質(zhì)、原因、損失程度等無法確定的部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。一般情況下，案件事故性質(zhì)、原因、損失程度等并不會因為未向保險人報案即無法查明。事實上，在事故發(fā)生后當(dāng)事人通常會申請工傷認(rèn)定或勞動仲裁等程序確認(rèn)事故事實，除此之外，在訴訟中當(dāng)事人亦可舉證證明案件發(fā)生的事實。因此，“24小時內(nèi)報案”的免責(zé)條款在實踐中往往難以生效。在事故發(fā)生后，即便當(dāng)事人報案超期，保險人也應(yīng)當(dāng)積極收集事故證據(jù)，查明事故事實，研判是否理賠。當(dāng)然，投保人也應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生之后允許的范圍內(nèi)，盡量第一時間向保險人報案，而不能放任時間的經(jīng)過以及證據(jù)的滅失，以免蒙受由此導(dǎo)致事故性質(zhì)、原因、損失程度無法查清的損失。